A ansiedade é uma reação ao medo ou estresse. Todo mundo se sente ansioso às vezes, como quando fala na frente de um grupo ou durante um teste difícil, e cada um apresenta sintomas diferentes: uma pessoa pode sentir seu coração batendo mais rápido, enquanto outra pode ficar com falta de ar ou se sentir doente.

Normalmente a ansiedade pode ser controlada e não dura muito mais do que a situação que a desencadeia. Quando a ansiedade se torna excessiva, envolve um medo infundado de situações cotidianas e interfere na vida em geral, pode ser diagnosticado um transtorno de ansiedade. A prevalência global de transtornos de ansiedade em 2019 foi 3,8%, sendo que a prevalência brasileira é 7%, quase o dobro da mundial.

Veja as formas que os transtornos de ansiedade assumem.

Tipos de transtornos de ansiedade

Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)

Walter, 47 anos, professor de Matemática, chegou a uma unidade de saúde relatando que se preocupava o tempo todo, com tudo, como se as coisas mais irrelevantes tivessem o mesmo peso das essenciais. Ele deu um exemplo: sentia o mesmo tanto de preocupação pela esposa (que tratava um câncer de mama) e pelo fato de ter esquecido de devolver um livro à biblioteca. Walter reconhecia, é claro, que a esposa era mais importante do que um livro, mas não conseguia controlar a preocupação excessiva com ambos.

Acompanhando esse sentimento exacerbado e incontrolável, estavam a dificuldade para dormir, impaciência com os outros, dificuldade em se concentrar no trabalho e tensão significativa nas costas e músculos. Walter disse que sempre foi uma pessoa preocupada, lembrando que a mãe o chamava de “homem da casa” depois que o pai faleceu, quando tinha 15 anos. Na época, sentia-se obrigado a cuidar dos dois irmãos mais novos.

Walter disse ao médico que sua preocupação sempre piorou em fases difíceis e que nem sequer se lembrava se havia relaxado em algum momento da vida. Esse quadro ainda piorou com o diagnóstico de câncer da esposa. Ele declarou que sua cabeça passou a ficar fora de controle. O psiquiatra o diagnosticou com TAG e receitou um antidepressivo.
Além disso, o professor demonstrou necessidade de controlar as coisas, o que piorou ainda mais com a doença da esposa. Por isso, foi encaminhado para psicoterapia, para entender melhor porque necessitava tanto controlar as coisas.

O caso de Walter ilustra bem como funciona o TAG. As pessoas com esse transtorno tendem a catastrofizar eventos e costumam dizer que estão com “cabeça cheia”, sem aguentar pensar tanto.
Não à toa, o TAG é um dos transtornos psiquiátricos mais comuns em ambientes comunitários e clínicos e está associado ao aumento da utilização de serviços de saúde. É quase duas vezes mais comum em mulheres. Costuma aparecer gradualmente em nível baixo e antes dos 20 anos, com persistência grave dos sintomas flutuantes. Está associado a um comprometimento psicossocial substancial, incluindo o funcionamento ocupacional, social e doméstico.

Comorbidades comuns são depressão, transtorno do pânico e fobia. A presença de transtornos comórbidos (p. ex., depressão) está associada a um curso mais grave e prolongado e a um maior comprometimento. Indivíduos com TAG têm um risco maior de doenças coronárias e mortalidade cardiovascular.

O diagnóstico de TAG é realizado em indivíduos com ansiedade excessiva e preocupação incômoda por pelo menos seis meses associada a sintomas somáticos, como tensão muscular, irritabilidade e distúrbios do sono. Esses efeitos não são oriundos de uso de substâncias ou outra condição médica. Com o tempo, eles podem também causar sofrimento clínico significativo e prejuízo social, no trabalho ou em outras áreas importantes.

Como o TAG tem sintomas parecidos com outros transtornos, devemos fazer essa diferenciação a partir da história do paciente. Nota-se, contudo, que é particularmente difícil separá-lo do TDM não só por conta dos sintomas, mas também pelo início insidioso, curso prolongado e presença de disforia e ansiedade em ambos.

Indivíduos com TAG preocupam-se com experiências típicas de vida, como trabalho, saúde e relações interpessoais, mas reagem de maneira desproporcional ao impacto do evento previsto. Outros sintomas comuns são hiperexcitação, hiperatividade autonômica, irritabilidade, sono ruim e dor ou tensão muscular inexplicáveis.

Tratamento do transtorno de ansiedade generalizada

A psicoterapia, geralmente a TCC, é o tratamento de primeira linha para o TAG. O uso de técnicas de relaxamento, mindfulness e biofeedback durante as sessões é bastante eficaz. A eficácia das estratégias de reestruturação cognitiva e de controle de pensamentos também são bem conhecidas.

Para pacientes mais graves, os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina ou inibidores de recaptação de serotonina-norepinefrina são eficazes mesmo em doses baixas, após duas semanas de uso (ver quadro). São bem indicados para tratamento a longo prazo, lembrando que o TAG é uma condição crônica. Os benzodiazepínicos, também em doses pequenas, podem ser eficazes, embora seu uso prolongado possa levar à dependência física. São indicados por duas a quatro semanas devido ao risco de dependência.

Transtorno de ansiedade social (TAS)

O transtorno de ansiedade social (TAS), também conhecido como fobia social, é caracterizado por medos excessivos de escrutínio, constrangimento e humilhação em situações sociais ou de desempenho, levando a sofrimento significativo e/ou prejuízo em diversas áreas da vida — como podemos ver na história de Miguel.

Miguel, um estudante de 20 anos, relatava se sentir deprimido e bastante estressado com os estudos, visto que provavelmente seria reprovado. Ele passava a maior parte do dia em seu dormitório jogando videogame e tinha dificuldade em identificar o que seria agradável em um dia típico. Raramente assistia às aulas e evitava entrar em contato com seus professores para tentar recuperar notas.

O jovem sempre foi uma pessoa tímida e teve um grupo muito pequeno e coeso de amigos do ensino fundamental até o ensino médio. Notavelmente, seu nível de estresse aumentou quando começou a faculdade. Conhecer pessoas já era uma dificuldade, porque ele se preocupava com o que iriam pensar dele (Um perdedor? Burro? Chato?) e não se concentrava na interação. Quando perdia a concentração, gaguejava, ficava sem palavras e começava a suar, o que só servia para deixá-lo mais inquieto.

Era comum que, após uma interação, ele repetisse a conversa várias vezes em sua cabeça, concentrando-se nas coisas “estúpidas” que disse. Da mesma forma, tinha um longo histórico de se sentir desconfortável com figuras de autoridade e dificuldade em levantar a mão durante a aula para fazer perguntas aos professores.

Desde o início da faculdade, Miguel vinha se sentindo isolado, recusando convites de seu colega de quarto para comer ou sair, ignorando seu celular e faltando às aulas. Suas preocupações sobre como os outros o viam o levavam a esse comportamento.

Ele procurou um psiquiatra e o diagnóstico foi de TAS, que deve ter como alvo primário o tratamento medicamentoso e psicoterápico. Depois de quatro semanas de antidepressivo, Miguel disse que se sentiu bem menos ansioso. Na terapia, passou a questionar seus pressupostos sobre seu caráter e a aprender, em sessões práticas, a se comunicar melhor. Seu desempenho com estranhos melhorou, mas ele declarava saber que o caminho ainda seria longo.

Em geral, o TAS aparece no início da adolescência. Após os 30 anos é muito incomum que se manifeste, mas pode ocorrer em contextos de novas demandas sociais, como a promoção para um cargo que exija falar em público.

Os estudos não identificaram consistentemente genes específicos. Os fatores psicossociais incluem a adversidade na primeira infância e influências dos pais e dos pares. Mas se sabe que há alta comorbidade de TAS com muitos outros transtornos psiquiátricos, incluindo transtorno de personalidade esquiva, depressão maior, dependência de álcool, esquizofrenia, transtornos alimentares e outros transtornos de ansiedade.

Os profissionais de saúde mental devem perguntar diretamente aos pacientes sobre sintomas de ansiedade social. Indivíduos com TAS podem relutar em revelar seus sintomas, e esse comportamento é consistente com as características interpessoais de medo e evitação do transtorno.

Tratamento do transtorno de ansiedade social

A fobia social é quase sempre crônica e o tratamento é necessário. A TCC e um antidepressivo inibidor seletivo da recaptação de serotonina são tratamentos de primeira linha (ver quadro).
Benzodiazepínicos são eficazes para a fobia social, embora possam causar dependência física e prejudicar o pensamento e a memória, faculdades necessárias para o sucesso da terapia. Os betabloqueadores podem ser usados para reduzir o aumento da frequência cardíaca, tremores e sudorese experimentados por pacientes angustiados por uma apresentação em público — mas esses medicamentos não reduzem a ansiedade em si.

Transtorno do pânico

O sintoma característico do transtorno do pânico são ataques inesperados recorrentes, caracterizados por um surto abrupto de medo e desconforto intenso que atinge o pico em minutos. Em geral, está associado a quatro ou mais sintomas ou medos.

É o que mostra o caso de Davi, um homem de 41 anos que foi encaminhado a um psiquiatra por seu médico pessoal após ter ido ao pronto-socorro com dificuldade de respirar. Não havia nenhuma explicação médica para seus sintomas, o que deixou Davi confuso, estressado e irritado.

Por seis meses, Davi sentiu um medo intenso que atingia o pico em poucos minutos. Durante esses casos, ele também experimentara sudorese, palpitações cardíacas, dor e desconforto no peito e falta de ar. Às vezes, temia que pudesse morrer. Como resultado, Davi apresentava uma preocupação persistente em ter outro ataque.

Além disso, ele começou a evitar lugares desconhecidos onde poderia ser difícil obter ajuda no caso de outro ataque de pânico. O pânico e a evitação associada estavam afetando significativamente a vida de Davi, pois ele recusava convites sociais, inventava desculpas para ficar em casa sempre que possível e direcionava totalmente à esposa a função de levar os filhos para suas atividades.

Embora tenha sido compreensível no início, a esposa de Davi estava frustrada com o que passou a entender como medo irracional de ataques de pânico. Na consulta, diante de todos os seus inúmeros exames normais, ele dizia estar convencido de que tinha um “problema psicológico”.

Seu psiquiatra disse que ele tinha um transtorno do pânico com agorafobia; prescreveu um antidepressivo e, para crises, um benzodiazepínico, bem como o encaminhou para sessões de terapia. Após quatro semanas, as crises de Davi tornaram-se mais leves e mais raras. Ele já conseguia não ir mais ao pronto-socorro e começava a se beneficiar de técnicas respiratórias e de relaxamento aprendidas na terapia. Dizia que sua vida já estava “quase 80% normal”. A programação do tratamento era manter o antidepressivo por um ano e continuar a terapia até aprender a controlar seus sintomas físicos.

Casos como o de Davi tipicamente são doenças crônicas e recorrentes — embora a maioria das pessoas apresenta melhora e entre em remissão, a recorrência é comum.
As comorbidades médicas do transtorno do pânico podem ser asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, arritmias, disfunção vestibular e distúrbios gastrointestinais, como síndrome do intestino irritável. As comorbidades psiquiátricas incluem transtornos de humor, TAG, TEPT e transtornos por uso de álcool e outras substâncias.

Indivíduos com transtorno do pânico geralmente apresentam evitação agorafóbica, aumento do risco de suicídio, aumento da utilização de serviços médicos e redução da qualidade de vida geral e, por isso, podem usar substâncias como álcool ou sedativos na tentativa de controlar os sintomas. Ainda que o uso de substâncias possa oferecer um efeito ansiolítico de curta duração, pode levar à exacerbação rebote dos sintomas de ansiedade e pânico à medida que os níveis sanguíneos diminuem.

Diagnóstico do transtorno do pânico

O diagnóstico de transtorno do pânico é feito com base em critérios diagnósticos que incluem a presença de ataques inesperados seguidos por um mês ou mais de preocupação com o ataque ou suas consequências. O indivíduo apresenta súbito medo de morrer, enlouquecer ou perder o controle e demonstra sintomas cardiovasculares (dor no peito, palpitações), pulmonares (falta de ar, chiado no peito), gastrointestinais (diarreia, dor abdominal) e neurológicos (tontura, fraqueza em membros) na ausência de quaisquer doenças específicas nesses sistemas.
Alguns indivíduos podem desenvolver sensações de estranheza no corpo todo ou em partes (despersonalização) ou alterações na percepção do ambiente (desrealização). Muitos desses pacientes passarão a evitar situações em que não possam ser atendidos ou procurar ajuda, caso apresentem uma crise (agorafobia). Outros vão apresentar preocupação persistente com a possibilidade de apresentar crises (ansiedade antecipatória). Ambas as condições contribuirão para a disfunção nas diversas áreas da vida do paciente.

Tratamento do transtorno do pânico

Como em outros tipos de transtorno, o tratamento do transtorno do pânico é composto por terapia e medicamentos. Veja quadro e mais detalhes.

• Psicoterapia: a TCC é eficaz para transtorno do pânico, sendo considerada de primeira linha para os casos leves a moderados. A terapia de exposição, na qual os pacientes vão aos poucos confrontando seus medos, ajuda a diminuí-los e reduz as complicações causadas pela evitação. Por exemplo, é pedido aos pacientes que temem desmaiar durante um ataque de pânico que girem em uma cadeira até sentir tontura, aprendendo assim que não vão desmaiar durante um ataque. Se os pacientes descrevem aceleração da frequência cardíaca ou falta de ar em certas situações ou lugares e temem estar tendo um ataque cardíaco, eles são ensinados a não evitar essas situações, a compreender que suas preocupações são infundadas e a responder, em vez disso, com respiração lenta e controlada ou outros métodos que promovam o relaxamento.
• Medicamentos: muitos medicamentos podem prevenir ou reduzir bastante a ansiedade antecipatória, a evitação fóbica, o número e a intensidade dos ataques de pânico. Os ataques de pânico geralmente recorrem quando são interrompidos, principalmente se os pacientes não fazem TCC. Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS),inibidores da recaptação da serotonina-noradrenalina, moduladores da serotonina, tricíclicos e inibidores da monoamina oxidase são igualmente eficazes. No entanto, ISRS oferecem uma vantagem potencial de menos efeitos adversos em comparação com outros antidepressivos. Os benzodiazepínicos funcionam mais rapidamente do que os antidepressivos e são úteis para prevenir ou controlar ataques de pânico nas primeiras duas a quatro semanas, enquanto os antidepressivos ainda não fizeram efeito. São mais propensos a causar dependência física e efeitos adversos como sonolência, ataxia e problemas de memória. Para alguns pacientes, o uso prolongado de benzodiazepínicos é o único tratamento eficaz.

Fobia específica

A fobia específica é um transtorno de ansiedade no qual um sentimento de ansiedade significativo se manifesta a partir da antecipação ou exposição a uma situação ou elemento específicos. Muitas vezes, isso leva a um comportamento de evitação, podendo resultar em sofrimento e prejuízo consideráveis.

Os cinco tipos de fobia específica são de animais (aranhas, cobras, baratas), ambientes naturais (águas profundas, tempestade), sangue/injeção/lesão, situações (lugares fechados, aglomerados, escuros) e outros. O tipo lesão/injeção/sangue às vezes está associado a uma resposta de desmaio vasovagal, que o diferencia dos outros.

Era o caso de Isaura, economista casada de 40 anos que apresentava palpitações, desespero e intensa palidez quando precisava colher sangue. Ela contou que certa vez chegou a desmaiar no laboratório, o que a fez se sentir uma fracassada, porque não conseguia ser um exemplo para os filhos pequenos. Lembrou-se que frequentemente deixava de fazer exames periódicos depois que os médicos pediam exame de sangue.

Isaura sabia que seu medo era desproporcional, porque já havia morado fora do país, tinha sido assaltada duas vezes e nada disso se comparava ao medo que sentia da coleta. Ela procurou um terapeuta especialista em fobias que fazia exposição hierarquizada com uso de imaginação (nela o paciente é estimulado a imaginar aquilo que sente medo, como ir a um laboratório etc.).

Apesar de, em uma das sessões iniciais, o terapeuta ter colocado um garrote de coleta em seu braço, o que gerou um imenso desconforto, com o tempo ela foi se acostumando com o estilo do tratamento. Certa vez o terapeuta pediu a ela que fosse a um laboratório sem o compromisso de colher sangue, e a tarefa foi concluída, ainda que com desconforto.

Quando finalmente foi realizar o exame, ela estava ansiosa, mas utilizou as técnicas de relaxamento. Durante quatro semanas, Isaura colheu amostras pequenas e seu desconforto diminuiu. Ela recebeu alta com o compromisso de fazer exame de sangue a cada seis meses.

A fobia específica é um dos transtornos mentais mais comuns e é associada a altas taxas de comorbidade. A idade em que a fobia se manifesta depende de seu tipo: as de animais e injeções/sangue tendem a aparecer na infância, enquanto as situacionais e de ambientes naturais tendem a aparecer no fim da adolescência ou início da idade adulta.

A fobia também pode estar associada a incapacidades pessoais e profissionais significativas, mas normalmente isso não é visto como o problema principal. Os pacientes não costumam queixar-se por vergonha e os médicos também não o investigam. A atenção clínica geralmente é focada em transtornos comórbidos comuns, como outros transtornos de ansiedade, transtornos de humor e dependência de álcool.

Quando não tratadas, as fobias tendem a durar a vida toda. Há evidências de que a prevalência de uma fobia pode diminuir em adultos mais velhos. O prognóstico para fobias não tratadas varia, porque certas situações ou elementos (p. ex., cavernas e cobras) são fáceis de evitar, enquanto outros não (p. ex., pontes, trovoadas).

Diagnóstico de fobias específicas

Uma avaliação completa deve incluir informações detalhadas sobre o foco da ansiedade e as razões para evitar situações. Além disso, a gama de situações temidas, a variabilidade da intensidade, a previsibilidade do medo e os comportamentos de segurança usados para reduzir a ansiedade devem ser avaliados.

Os critérios que precisam ser atendidos para um diagnóstico de fobia específica em adultos são:

• Medo ou ansiedade acentuados de um elemento ou situação;
• Ansiedade imediata após a exposição ao elemento ou situação fóbica.
• Evitação do elemento fóbico ou “enfrentamento” com medo desproporcional;
• Sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou outros resultantes do medo, ansiedade ou evitação.

Tratamento para fobias específicas

A terapia de exposição, tratamento de primeira linha para esse transtorno, ajuda mais de 90% dos pacientes que a realizam fielmente e quase sempre é o único tratamento necessário para a fobia. Pode ser utilizada nas diversas modalidades, com exercícios de imaginação, realidade virtual ou ao vivo. Como muitas fobias envolvem evitação, a psicoterapia de escolha tende a incluir terapia de exposição.

O terapeuta pode prescrever uma lição de casa em que os pacientes permanecem em contato com o que temem até que sua ansiedade seja gradualmente aliviada. Esse processo se chama habituação. Como a maioria dos pacientes sabe que o medo é excessivo, embaraçoso e incapacitante, em geral está disposta a participar.

Normalmente, a terapia começa com uma exposição moderada, por exemplo, se aproximando do elemento temido a uma distância segura. Se o paciente descreve uma aceleração cardíaca ou falta de ar, pode ser ensinado a controlar a respiração ou a utilizar outros métodos que promovam o relaxamento. Pode ser também que seja solicitado que observe quando o coração dispara e a falta de ar começa, assim como quando se sente normal. Uma vez que se sente confortável com um nível de exposição, ele é aumentado — por exemplo, tocar no elemento temido.

O terapeuta vai aumentando o nível de exposição até o paciente tolerar uma interação normal, como andar de elevador ou atravessar uma ponte. E essa exposição pode aumentar tão rapidamente quanto o paciente tolerar — em alguns casos, apenas algumas sessões são necessárias. Eventualmente, um benzodiazepínico ou um betabloqueador pode ser utilizado quando um elemento ou situação não pode ser evitado (p. ex., quando uma pessoa que tem fobia de voar deve pegar um avião em breve) ou quando a terapia de exposição é indesejada ou não foi bem-sucedida.